LÀM THẾ NÀO ĐỂ NGƯỜI BỆNH CÓ THẺ BHYT ĐƯỢC THANH TOÁN CHI PHÍ THUỐC, THIẾT BỊ Y TẾ KHI BỆNH VIỆN KHÔNG CÓ THUỐC, THIẾT BỊ Y TẾ TỪ NGÀY 01/01/2025? - Luật sư Đà Nẵng

Tình huống: Tôi là một bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, đến khám tại bệnh viện tuyến tỉnh vào ngày 15/01/2025. Sau khi được bác sĩ kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế, tôi được thông báo rằng bệnh viện không có sẵn một số loại thuốc và thiết bị y tế được chỉ định sử dụng. Do cần sử dụng thuốc, thiết bị y tế ngay để điều trị, tôi đã tự mua thuốc tại một nhà thuốc bên ngoài và giữ lại hóa đơn mua hàng. Tôi muốn biết liệu mình có được hoàn trả chi phí thuốc, thiết bị y tế này không và cần làm những thủ tục gì? Tôi rất hi vọng nhận được giải đáp từ phía luật sư, trân trọng cảm ơn.

Trả lời:

Cảm ơn Quý khách đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Công ty Luật FDVN (“FDVN”), sau khi tìm hiểu các quy định pháp luật, FDVN có những thông tin trao đổi sau:

Về điều kiện thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh

Theo quy định mới tại Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT thì để được thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế, tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện sau đây:

– Không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 23 của Luật Đấu thầu và khoản 1 Điều 94 Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu. Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh.

+ Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

– Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây:

+ Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm;

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

– Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

– Thuốc được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.

– Thuốc được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, nếu bạn có tham gia BHYT và bệnh viện không có thuốc, không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng theo quy định nêu trên thì sẽ được thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp khi mua ở bên ngoài.

Về mức thanh toán:

Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn tại Điều 4 Thông tư 22/2024/TT-BYT, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.

Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

Lưu ý:

– Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

– Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau:

+ Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;

+ Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

+ Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn;

Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm:

*Hồ sơ thanh toán trực tiếp: (Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) như: Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân;
Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

*Thủ tục thanh toán trực tiếp: (Điều 29 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

– Người bệnh hoặc thân nhân (hoặc người đại diện hợp pháp) trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

– Cơ quan BHXH cấp huyện có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là ý kiến tư vấn của FDVN liên quan đến yêu cầu tư vấn của Quý khách trên cơ sở nghiên cứu các quy định pháp luật. Hy vọng ý kiến tư vấn của FDVN sẽ hữu ích cho Quý khách.

Theo Tuấn Thi – Công ty Luật FDVN

………………….

Luật sư tại Đà Nẵng:

Tầng 2 Tòa nhà Thư Dung Plaza, 87 Nguyễn Văn Linh, phường Phước Ninh, Quận Hải Châu, thành phố Đà Nẵng

Luật sư tại Huế:

366 Phan Chu Trinh, phường An Cựu, quận Thuận Hoá, Thành phố Huế

Luật sư tại TP. Hồ Chí Minh:

Tầng 8, Toà nhà Bluesea, số 205B Hoàng Hoa Thám, phường 6, quận Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh

Luật sư tại Hà Nội:

Tầng 2, Star Tower, số 68 Dương Đình Nghệ, phường Yên Hoà, quận Cầu Giấy, thành phố Hà Nội

Luật sư tại Nghệ An:

Quốc lộ 1A, Khối 11, phường Quỳnh Xuân, Hoàng Mai, tỉnh Nghệ An